Prof. Dr. Nuray Bozkurt

KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM UZMANI

GEBELİK


Gebelik, normal bir fizyolojik olgu olmasına rağmen anne ve bebek için tehlikeli olabilecek komplikasyonlar gelişebilmektedir.

Gebelikte bu durumları engellemek için, gebelik öncesi başlayan ve doğum öncesini içeren bir bakım programı uygulanmalıdır.

İdeal olan gebelik düşünen bir kadının gebe kalmadan hekime başvurmasıdır Olası gebelik risklerinden bazıları önceden tayin edilebilir. Eğer annenin kalp hastalığı, şeker hastalığı, astımı, böbrek hastalığı gibi rahatsızlıkları varsa bu hastalıkların anne üzerindeki etkileri önceden incelenir ve gebelik riskleri belirlenir. Yada tekrarlayan gebelik kayıpları, ailede bilinen genetik geçişli bir hastalık, daha önceden olumsuz sonuçlanan gebelik komplikasyonları, önceki kardeşlerde olan hastalıklar gibi durumlar ayrıntılı araştırılmalıdır.

Prenatal bakımın amacı risk faktörleri en aza indirilmiş anneden sağlıklı bir bebeğin doğumunu gerçekleştirmektir.

Aynı zamanda ilk prenatal vizitten itibaren gebelik ile başvuran hastanın eğitimine başlanmalıdır. Hastanın hayatında önemli değişikliklere yol açan bir durum olduğu için gebelik sürecinde hastanın endişelerini gidermek , sorularını dinlemek çok önemlidir.

Gebelikte tehlike oluşturabilecek ve sağlık kuruluşlarına başvurmayı gerektirecek durumlar hakkında hastaya mutlaka bilgi aktarılmalıdır.

Vaginal kanama , sıvı gelmesi, kasılmalarının olması bebek hareketlerinde azalma, aşırı kusma, ateş, şiddetli baş ağrısı, karın ağrısı gibi durumlar hastaya anlatılmalı ve nereye başvuracağı hakkında bilgi verilmelidir.


GEBELİKTE DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER


Gebelikte hastanın yeme –içme, vitamin kullanma ile ilgili endişeleri ayrıntılı görüşülmeli, gebelik öncesi ve ilk dönemde folik asit kullanımı desteklenmelidir. Aşırı zayıf ve çok zayıf gebelerde beslenme alışkanlıkları tartışılmalı, gerekirse gebeliğe yönelik diyet planı yapılmalıdır. D vitamini eksikliği açısından hasta değerlendirilip gerekirse vitamin takviyesi yapılmalıdır.

Gebelik, sağlıklı devam ediyorsa, gebenin belirlenen egzersizleri yapması teşvik edilmeli, egzersizin süresi ve şekli kişiye göre ayarlanmalıdır.

Gebelikte, sigara alkol gibi madde bağımlılıkları zararları gebeye anlatılmalı, bu maddeleri kullanmaması gerektiği söylenmelidir.

Normal sağlıklı gebelerde 35. haftaya kadar havayolu seyahati genellikle güvenlidir.28. haftadan sonra doktor raporu ile seyahat edebilir. Venöz tromboemboli riski olabileceğinden seyahat öncesi doktora danışmalı ve seyahat sırasında belirli zamanlarda mobilizasyon sağlanmalı, gerekirse varis çorapları önerilmelidir.

Gebelikte hijyene dikkat edilmeli, özellikle ateşli ve döküntülü hastalığı olan kişilerle temas engellenmelidir.

Toxoplasma enfeksiyonu açısından kedi pisliğinden uzak durulmalı, sebze ve meyveler bol su ile yıkanmalı, çiğ et kesinlikle yenmemelidir.

Kızamıkçık enfeksiyonu eğer geçirilmemişse gebelik öncesi aşı yapılmalı, doktorun önerdiği süre içinde gebe kalınmamalıdır.

Gebelikte mümkün olduğunca asitli içeceklerden, yüksek doz kafeinden, doğal olmayan ürünlerden uzak durulması önerilir.

Gebelikte Beslenme


Bebeğin gelişimi için mutlaka protein tüketilmedir. İnsan vücudunun yapıtaşı olan proteinin gebelikte büyük önemi vardır. Et, balık, tavuk gibi hayvansal gıdalar, süt ve süt ürünleri, baklagiller, kabuklu yemişlerde protein bol miktarda bulunur. Süt ve süt ürünleri ayrıca kalsiyum açısıdan da annede oluşan eksikliği yerine koymaya yardımcı olur.

Karbohidrat olarak tam buğday, çavdar, karabuğday ve bulgur gibi kompleks karbohidratlar tüketilmelidir.

Ayrıca hem yeşil hem de kırmızı olanlar başta olmak üzere farklı renkteki sebze meyveler tüketilerek gerekli vitaminler alınmalıdır.

Günlük beslenme planına bu ürünleri dengeli olarak dahil etmek gerekmektedir.

Kalori/Protein Takviyesi


Yapılmış çalışmalar göstermektedir ki gebe kadında artan kalori ve protein alımı erken doğum ve düşük doğum ağırlığını azaltmakta etkilidir. Doğum ağırlığı ve kafa çevresi ölçümünde etkili olduğu gösterilmiştir. Dengeli kalori ve protein alımı fetal büyümeyi etkiler, düşük doğum ağırlığını ve anne karnında ölümü azaltmakta etkindir. Ancak, yüksek protein alımı yararlı bulunmadığı gibi zararlı da olabilir.

Gebelikte Yiyeceklerin Temizliği- Güvenliği Nasıl Sağlanmalıdır?


Temizlik; yiyecekler ellenmeden önce ve sonra eller su ve sabunla yıkanmalı, havlular sık olarak değiştirilmeli. Kesme tahtası, tabaklar, kaplar, tezgah su ve sabunla yıkanmalıdır. Çiğ sebze ve meyveler akan suyun altında bolca yıkanmalı.

Ayırma; çiğ et ve deniz ürünleri taze ve hazırlanmış gıdalardan uzak tutulmalı, ayrı kesme tahtası kullanılmalı, hazırlanmış gıdalar temiz bir tabağa alınmalı

Pişirme; yiyecekler uygun pişirilmeli, yiyeceklerin 4 °C ve 60 °C arasında tutulmamasına özen göstermeli ve oda ısısnda iki saten fazla tutulmamalıdır. Çiğ yumurta ile yapılan besinler tüketilmemelidir.

Saklama; Buzdolabı ısısı 4 °C ve -18 °C arasında olacak şekilde gıdalar soğukta bekletilerek saklanılmalıdır.


Antenatal Tarama ve Tanı Testleri


Kromozom Anomalileri ve Yapısal Anomaliler İçin Antenatal Testler


Ultrasonografi ve biyokimyasal parametreler, gebelikte kromozom anomalileri ve nöral tüp defekti gibi yapısal anomalileri tespit için kullanılmaktadır.Kromozomal anomaliler 150 doğumda bir görülmektedir. Erken gebelik kayıplarında bu oran dahada yüksektir, ayrıca yaşla sıklık artmaktadır. Daha önceden kromozomal anomalili fetüs varlığında ve fetal anomali varsa da artış izlenmektedir. En sık görülen otozomal trizomilerdir ve en yaygını down sendromudur. 800 doğumda bir olmaktadır. En yaygın görülen sex kromozom anomalisi ise 500 doğumda bir karşılaşılan Klinefelter Sendromudur.

DOWN SENDROMU RİSKİNİ ARTTIRAN FAKTÖRLER:


Artmış anne yaşı, ebeveynlerde 21.kromozomda izlenen trans lokasyon, önceki kardeşin Down Sendromu olması, ultrasonografi bulguları ve pozitif tarama testleri olmasıdır. Tarama testleri ilk trimester tarama, üçlü test, dörtlü test ,beşli test, ultrasonografik tarama cell-free DNA testidir.

Birinci Trimester Kombine Serum ve Ultrasonografi Taraması


11-14 haftalarda yapılan ikili tarama testi olarak adlandırılan testtir. Plazma protein – A (PAPP-A) seviyesinde azalma ve Hcg seviyesinde artma olması Down sendromu açısından riski belirler. Anne yaşı ve ense kalınlığı ölçümü ile kombine edilir. Birinci trimester kombine taraması,Down sendromu taraması olarak tek başına ense kalınlığı ölçümü kullanımından daha üstündür.

Ense kalınlığı, fetal boynun arka kısmında sıvı olan mesafenin ölçümü ile belirtilir. Sıklıkla 3 mm üstü genişlemiş olarak kabul edilir ve kromozomal ve yapısal anomaliler açısından risklidir.

ÜÇLÜ TEST


16-18. haftalar arasında serum Hcg , AFP ve unkonjuge estriol değerleri bakılarak hesaplanan testtir. Down sendromunun tespiti açısından ikili ve dörtlü teste göre daha düşük sensitiviteye sahiptir.

Üçüncü trimesterde sadece AFP değeri mom olarak hesaplanarak nöral tüp defekti ve diğer yapısal anomaliler yada bazı gebelik riskleri açısından bilgi edinebilmekteyiz.

DÖRTLÜ TEST


En iyi 16-18 haftalar arasında yapılmaktadır. HCG ,AFP İNHİBİN A, unkonjuge estriol ölçümlerini kapsar. Down sendromu taraması açısından birinci trimester tarama testine benzer oranlarda riskleri belirler. (%80 den fazla doğruluk, %5 yanlış pozitif oranı saptama)

Doğruluk açısından gestasyonel yaş önemlidir. Bu nedenle USG ile gebelik yaşı hesaplanmalıdır.

BEŞLİ TEST


Dörtlü teste ek olarak hiperglikozile ile HCG testini içermektedir. Bu test hakkında veri azdır. Yaygın olarak kullanılmamaktadır.

KOMBİNE BİRİNCİ VE İKİNCİ TRİMESTER TARAMASI


İki trimester testleri birleştirilerek sonuç verilebilir.

ENTEGRE TARAMA


İki basamaklı olan taramadır. İlk trimesterde NT ölçümü ve PAPP-A değerlendirmesini takiben ikinci trimesterde dörtlü test parametreleri değerlendirilip, 16. Haftada tek bir risk değerlendirmesi yapılmaktadır. Bu testin %5 yanlış pozitiflik oranıyla birlikte, % 96 tespit oranı bulunmaktadır. Ancak birinci trimesterde risk hesaplaması yapılamadığından tanıda gecikme olabileceği için CVS yapılacak hastalarda tercih edilmeyebilir.

KADEMELİ TARAMA


Entegre testten farklı olarak fazla sayıda tarama uygulamasına rağmen her testin bitiminde hastaya sonuç verilir. Bir önceki basamak tespiti sonucu diğerinde risk hesaplamak için kullanılır.

Entegre teste göre avantajı CVS yapılacak hastaların beklemesinin gerekmemesidir. (tespit oranı % 91-93 , yanlış pozitiflik oranı % 5’tir.)

ÇOĞUL GEBELİKLER


Farklı fetuslardaki plasental farklılıklar nedeniyle serum markerları yerine farklı fetuslar için kalınlığı ölçülerek risk hesaplanması tercih edilmektedir. İkinci trimesterde yapısal anomaliler için ultrasongrafi önerilir.

ULTRASONOGRAFİK TARAMA


Trizom 13 ve trizomi 18 için ultrasonografik bulgular daha kolay belirlenebilirken , Down Sendromu için çok kolay olmayabilir. Down Sendromu için çok sayıda bulgu bildirilmesine rağmen her zaman bunlar saptanmayabilir. Mojör yapısal anomaliler olan kardiyak (ikinci trimester) anomalileri , barsak atrezisini (genellikle 3. Trimesterde ) saptanabilir. Ancak soft markerler adı verilen ve normal fetuslarda da görülebilen bulgular spesifik olmayabilir. (barsak ekojentesinde artış , ense kalınlığı artışı ,böbrek pelvisinde genişleme..) Ense kalınlığı önemli olsada konord pleksus kisti , intrakardiyak ekojenite saptanması düşük risk belirteçleridir. Renal pelvis dilatasyonu , barsak ekojenitesi artışı kısa humern ve femur dışındaki markerler izole ise takip gerektirmezler.

( cell free DNA ) TARAMASI:


Fetustan anneye geçen DNA segmentleri tarandığından bu ismi alan testtir. Özellikle plesental hücrelerden anneye geçen DNA segmentleri tespit edilir.(%3- 13 arasında bulunur.) doğumdan sonraki birkaç saatte ise anne kanından temizlenirler. Bazı hastalar 10 hafta kadar erken zamanda tespit edilebilir. Doğruluk oranı %99 ,yanlış pozitiflik oranı %0.5 ‘tir. Tespit oranı çok yüksek olsada bu bir tanı testi değildir ayrıca maliyeti daha yüksektir.

Koryonik Villus Örneklemesi (CVS)


Plasenta dokusunun (fetusun eşi) içinden bir iğne yardımı ile örnek alınır ve genetik inceleme yaoılır. Gebeliğin 9-14. Haftaları arasında uygulanmaktadır. Ultrason eşliğinde yapılan bir işlemdir ve bebeğin kromozom analizi veya genetik hastalık tayini yapılır. Gebelik kaybı riski amniyosenteze benzer orandadır (1/200).

Amniyosentez


Gebeliğim 16-20. Haftalarında yapılan bir işlemdir. Ultrason eşliğinde yapılan işlemde anne karnından bebeğin içinde bulunduğu kesenin içine girilerek amniyon sıvısından örnek alınır ve genetik inceleme yapılır. Güvenilirliği oldukça yüksektir, CVS’te olan mosaisizm riski ortadan kalkmakla birlikte tanı daha geç elde edilmektedir. Gebelik kaybı oranı CVS’e benzer 1/200 olarak bildirilmektedir.

Kordosentez


Bebeğin göbek kordonundan kan örneği alınarak uygulanan, 20. Gebelik haftasından itibaren yapılan bir prenatal tanı testidir. Kromozom analizi ve enfeksiyon taraması işlemi için uygulanabilir. Kan uyuşmazlık durumlarında da tanı ve tedavi için kullanılabilir.