Prof. Dr. Nuray Bozkurt

KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM UZMANI

Kısırlık-İnfertilite


Kısırlık olarak bilinen infertilite, kadın ve erkeğin herhangi doğum kontrol yöntemi uygulamamasına rağmen bir yıl içinde çocuk sahibi olamaması olarak tanımlanır. Sağlıklı ve genç çiftlerin %85-90 ‘ ı bir yıl içerinde gebe kalmaktadır. Bu nedenle infertilite çiftlerin %10-15’ini etkilemektedir. Ancak özellikle geciktirilen evlenme yaşı nedeniyle kadın yaşı arttıkça bu oran yükselmektedir.

İnfertilite Sebepleri


İnfertilitenin ana nedenlerini sınıflandırırsak %15 yumurtlama bozukluğu, %30-40 tüplerde yapışıklıklar ve kapanmaların oluşturduğu sorunlar, %30-40 erkek faktörüdür. Ayrıca rahimde olan bozukluklara veya yapışıklıklara bağlı nedenler ve diğer nedenler olarak sayabiliriz.

Kadının evlenme yaşının gecikmesine bağlı kadın yaşının ilerlemesi, çocuk sahibi olmanın ertelenmesi de giderek gebe kalmayı güçleştirmekte olduğu da yadsınamayacak bir gerçektir.

Yaşlanma ve İnfertilite


Kadın yaşı ilerledikçe infertilite sıklığı artar. İnfertilite oranı 20-24 yaşında %6 iken Otuzbeş yaşın üzerindeki kadınların üçte birinde, kırk yaşın üzerinde üzerinde yarısında infertilite görülür. Kadında otuz yaştan sonra canlı doğum elde etme şansında her yıl % 3.5 oranında düşme görülür. Erkekte yaş faktörü kadından daha az etkili olsa da yaşla sperm üretiminde azalma olur. Kadında fertilitede yaşla görülen azalmanın nedeni ovaryen rezervin azalmasıdır. Azalan foliküllerin kalitesinde de bozulma olur. Oluşan gebeliklerde abortus ve kromozomal anomaliler daha sıktır. Bu nedenlerden dolayı infertilite tanı ve tedavisinin planlanmasında kadın yaşının göz önünde tutulması önemlidir. Örneğin, 35 yaşını geçmiş bir kadında bazı durumlarda infertilite araştırmalarına başlanması için bir yıllık süre beklenmeyebilir, değişik tedavi alternatifleri ve özellikle yardımcı üreme teknikleri daha önce uygulanabilir.

İnfertilite Değerlendirilmesi


Düzenli ve korunmasız ilişkiye rağmen bir yıl içerinde gebelik oluşmamışsa infertil çiftin değerlendirmesi yapılmalıdır.

Bir yıl ya da daha fazla süredir gebe kalamayan kadınlar infertilite nedeniyle genel bir muayeneden geçmelidir. Erken değerlendirme ve tedavi geren durumlar;

Kadın için


35 yaş üstü

Oligoamenore öyküsü,

Bilinen ya da şüpheli uterin/tubal hastalık ya da endometriozis

Tubal enfeksiyon öyküsü

Subfertil olduğu bilinen eş

Geçirilmiş pelvik cerrahi

Kemoterapi veya radyoterapi öyküsü

Erkek için


İnmemiş testis veya orşidopeksi

Kemoterapi veya radyoterapi öyküsü

Geçirilmiş ürogenital cerrahi

Cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü

Varikosel

Her iki partnerin de değerlendirilmesi aynı zamanda başlamalı, medikal ve menstrüel hikaye, fizik muayene, gebelik öncesi danışmanlık, ilişki zamanını optimizasyonu tartışılmalıdır. Fizik muayenede mutlaka boy, kilo, tiroid ve meme muayenesi, hirsutizm ve diğer hiperandrojenizm bulguları ve pelvik muayene değerlendirilmelidir.

Temel genel değerlendirmede tam kan sayımı, rubella seroloji, hepatit B, C HIV seroloji, chlamidya trochomatis seroloji, daha önceden bilinmiyorsa kan grubu, Rh durumu, idrar analizi, pap smear, gerekli ise vaginal yayma veya kültür yapılabilir.

Hastanın hikayesini dinlerken ilk adet yaşı, adet siklusu karakteri , ağrılı adet görme, ara kanama gibi eşlik eden semptomları, adet görmeme durumu, eğer olmuşsa önceki gebelikler ve sonuçları, tekrarlayan gebelik kayıpları , düşükleri, doğum ya da düşük sonrası enfeksiyon öyküsü, herhangi bir kontraseptif kullanımı, özellikle intrauterin araç ve komplikasyonları sorulmalıdır.

Vücut kitle indeksi 25 kg/m2 üzeri olması, sigara, kafein (günlük ortalama 2 bardağı geçmemeli(250mg/gün) kullanımı, alkol tükeletilmesi, kuru temizleme sektöründe çalışanlar, matbaa ve basım sektöründe çalışanlar, ısı, herbisid, fungisid, pestisidlere maruziyet risk taşıyabilir.

Soygeçmişi sorgularken ailenin diğer kadın üyelerinde benzer problemler, diabetes mellitus, hipertansiyon, ikiz doğum, meme kanseri araştırılmalıdır.

Erkeğe mutlaka sperm değerlendirmesi yapılmalıdır. Kadına ise yumurtlama ve gerekliyse yumurtalık rezervi değerlendirilmesi yapılmalıdır. Adet siklusunun ikinci yarısında doktor tarafından söylenen günde (beklenen mensten 5*10 gün önce) progesteron hormonu , menstruel siklusun 2-5 günlerinde FSH, LH hormonları (>38 yaş iki kere) değerlendirilmesi uygulanır. Yumurtlama bozukluğu varsa TSH ve prolaktin, amenore öyküsü varsa FSH ve E2 bakılmalıdır. Transvaginal ultrasonografi genel olarak rahim ve yumurtalıkları değerlendirmek, gerekliyse antral follikül sayımı yapmak için, HSG tüpler ile rahimi değerlendirmek için uygulanır.

İnfertil kadınların değerlendirilmesinde klamidya antikor testlerinin rolü henüz tanımlanmamıştır. Erken veya ayrıntılı inceleme gerektiren kadınların seçilmesinde uygulanabilir. Pozitif klamidya antikor testi başka yöntemlerle tahmin edilemeyen tubal faktör olasılığını düşündürecektir. IVF endikasyonu varsa tüplerin değerlendirilmesi şart değildir.

Kadın İnfertilitesinin Değerlendirilmesi


Yumurtlamanın Değerlendirilmesi


Bazal vücut ısısı takibi ile ovulasyon tahmin edilebilir ancak ovulatuar kadınlarda da düzensizveya yanıltıcı olabilir. Uriner LH ölçümü, ticari kitlerle uygulanarak fertil period tahmin edilebilir. Yanlış pozitif sonuçlar görülebilir.Progesteron ölçümü, günümüzde en sık kullanılan yöntemdir. 3 ng/ml üzerindeki değerler ovulasyonu gösterir. Siklusun ikinci yarısında, adetin 21-24. günleri arasında uygulanır.

Yumurtlama bozukluğu varsa PCOS, obezite, kilo değişiklikleri, ağır egzersiz, tiroid disfonksiyonu, hiperprolaktinemi olasılıkları hatırlanmalıdır.

Tüplerin Değerlendirilmesi


Histerosalpingografi

Siklusun 6-11. günlerinde uygulanan bu yöntemle rahim boşluğu, tüpler, tubalyapışıklıklar veya dolgunluk, pelvik dağılım değerlendirilir. Kontrast alerjisi, gebelik, aktif pelvik enfeksiyon varsa uygulanmamalıdır. Ağrılı olabilir, HSG sonrası enfeksiyon oranı %0.3-3.1 izlenir. Anormal HSG bulguları olanlarda daha sık izlenir,doksisiklin verilebilir.

image image image

Histerosalphingo-kontrast-sonografi (HyCoSy)


Kontrast madde verilirken ultrasonografi uygulaması yapılır.Batında mayi izlenmesi en az bir tüpün açık olduğunu gösterir,tüplerdeki akım izlenerek de tüpler değerlendirilebilir. Ağrılı olabilir, HSG ile benzer sonuçlar görülür.

image image image

Laparoskopi


Kromopertubasyon ile beraber altın standarttır. Aynı seansta histeroskopi de uygulanabilir. Abdominal kavite, endometriozis ve adezyonlar değerlendirir/tedavi edilir. Ancak genel anestezi ve ameliyathane şartları geretiren invaziv bir tetkik olduğu için her hastaya uygulanmaz.

image

Rahmin Değerlendirilmesi


Transvaginal USG

Ucuz ve kolay yöntemdir.Rahimdeki lezyonların tespit edilmesinde yardımcıdır. Çok sayıda myom varlığında kavite içindeki myomlar, kalın rahim zarı varlığında polipler atlanabilir.Yapışıklık ve rahim anomalilerinin tanısı zordur.

image

HSG değerlendirmesi


Kavite içi HSG ile kontrast madde verilerek değerlendirilebilir. Dolum defektleri hava kabarcıklarına,mukus ya da menstruel artıklara bağlı olabilir. Fazla miktarda kontrast madde verilmesi küçük lezyonların atlanmasına neden olabilir.

image image

Salin histerosalphingografi


Submukozal polip ve myom tanısında duyarlılığı yüksektir. 3D SHS, intrakaviter lezyonlar için histeroskopi kadar güvenilirdir.

image image

Histeroskopi


Rutin olarak uygulanmamakla beraber kavitenin değerlendirilmesinde altın standarttır. Aynı seansta tedavi de hastaya uygulanabilir.

image image image

Rahim anomalilerinde tanı için MRI non-invaziv ancak pahalı, laparoskopi başarılı ancak invazivdir. Histeroskopi ile yalnızca kavite değerlendirilebilir. 3D USG de MRI ve laparoskopi kadar güvenilir olabilir.

image image image

Tüm infertil kadınlara over rezervi testleri uygulanmalı mıdır?


Kadının yaşı, ovaryen yaşlanma sürecinin ışığında rezervin değerlendirilmesinde ilk ipucudur. Yaslandikca fertilite hizi azalir. Fertilite 20-24 yaşta maksimum (infertilite % 2.6). 25-29 yaşlar arası %15-19 oranında, 30-34 yaşlar arası %26-46 oranında, 40-45 yaslar arası % 95 oranında azalma olur. CDC "YAŞ" ART ' de başarının en etkili ve tek faktörü olarak saptamıştır.

Gerçekte genç kadınlarda anormal testler açıklanamayan infertil kadınlar haricinde çok düşüktür. Over rezervi testleri 35 yaşın üzerinde, yaştan bağımsız açıklanamayan infertilitesi olanlarda, erken menopoz aile hikayesi olanlarda, daha önce geçirilmiş over cerrahisi olan, sigara içen, daha önce yapılmış tedavilerde hormonal tedaviye kötü yanıt veren hastalarda mutlaka uygulanmalıdır.

Over rezervi testleri genellikle gerçekçidir fakat yanılabilir. Test sonuçlarını katı bir şekilde değerlendirip ona göre karar verilmesinden kaçınılmalıdır. Aşırı anormal test sonucu olmadığı sürece tedavi sona erdirilmemelidir ancak prognostik bilgi verilmelidir.

AMH testi nedir?


Over rezervinin önemli göstergelerinden biridir.Yumurtalıkta bulunan folliküllerden salınır.

AMH düzeyini neler etkiler?


AMH’yı azaltanlar

Yaş

Obezite

Kemoterapi ya da radyasyon

Cerrahi

AMH’yı arttıranlar

Polikistik over sendromu

AMH’yı değiştirmeyenler

Menstruel siklusun günü

GnRH agonistleri

Doğum kontrol hapları

Gebelik

Ovaryan Yaşlanma


AMH ve antral folikül sayımı (AFC) ovaryen yaşlanmayı değerlendirmede en güvenilir prediktör olarak görülmektedir, yine de yardımcı üremede, gebelik başarısını göstermemektedir.

Kalıtım, ovaryen yaşlanmada yüksek etkilidir. Çeşitli genetik yaklaşımlar geniş çaplı araştırılmasına rağmen bir sonuca ulaşmaya oldukça uzaktır.

Her ne kadar çeşitli modellerin AFC na üstünlüğü ispatlanamasa da, kronolojik yaş ve genetik markerların dahil edilmesi, güvenilirliği arttırmaktadır.

2013 BMJ Nice Guidline


Kadın hastalara infertilite değerlendirmesinde, midluteal fazda (21-28.günler) serum progesteron; adet düzensizliği varsa FSH ve LH ölçümü; PID, endometriozis, ektopik gebelik öyküsü olmayan hastalara HSG ya da HyCoSy; PID, endometriozis, ektopik gebelik öyküsü olan hastalara laparoskopi ve kromotubasyon önerir. Diğer testler rutin olarak önermez.

Erkek İnfertilitesinin Değerlendirilmesi


İnfertil çiftlerin yaklaşık %30-40’ında erkek infertilitesi izlenmektedir. Erkeklerde infertilite insidansı %7’dir ve bu olguların çoğunda neden bozulmuş spermatogenezdir. Yaşlaşık %40 olguda sebep bulunamamaktadır. Nedeni saptansa bile ancak %30’unda tedavi edilebilir. Büyük bir kısmında yardımcı üreme teknikleri kullanmak gerekecektir.

Sperm Testi


Spermiogram (sperm testi) 3-5 günlük cinsel perhiz yani ilişkisiz bir dönem sonrası yapılmalıdır. Testin doğru sonuç vermesi için semen örneği mümkünse yarım saat içinde laboratuara ulaştırılmalı, doğrusu örnek laboratuarda

verilmelidir.

Spermiogram Normal Değerleri Nedir?


En düşük olması gereken değerler

Semen volümü 1.5ml

Total sperm sayısı 39 milyon

Sperm konsantrasyonu 15 milyon

Totalhareketlilik %40

İleri hareketlilik %32

Canlılık %58

Sperm morfolojisi (normal şekil) %4

Ph 7.2

Lökosit ≤ 1 milyon

Aspermi: Ejekulat yokluğu. Retrograd ejekulasyon veya anejekulayon sonucu olur.

Etyoloji-DM, MS, spinal kord zedelenmesi, retroperitonea lenf diseksiyonu

Azospermi: Semen örneğinde sperm olmaması.

Obstruktif – seminifer tübülde yapılan spermin herhangi bir seviyede tıkanmaya bağlı ejekulata geçememesi

Non-obsturktif- seminifer tübülde spermatogenezisin bozuk olması

Oligozoospermi: Sperm konsantrasyonunun düşük olması

Asthenospermi: Sperm motilitesinin bozuk olması

Teratospermi: Sperm morfolojisinin bozuk olması

Nekrospermi: Semende spermlerin ölü olması

Pyospermi: Semende lökosit varlığı

Erkek infertilitesi nedenleri


İnmemiş testis gecikmiş tedavi

Testis cerrahisi

Testis travması

Kabakulak

Aşırı sıcağa maruziyet

Radyasyon ve çevresel toksinler

Alkol, uyuşturucu ve ilaçlar

Sistemik ilaçlar (cimetidin, spironolacton, kemoterapi, anabolik steroidler vs.)

Anatomik bozukluklar

* Hipospadias

* retrograt ejakülasyon

* vas deferens obstrüksiyonu (kistik fibrozis)

Genetik nedenler

Y kromozom mikrodelesyonları (Yq AZFa,AZFb ve AZFc (DAZ) bölgesi delesyonları oligospermik erkeklerin % 7-10’unda görülür.)

* Kistik fibrozis ile beraber konjenital vas deferens yokluğu

* Klinefelter sendromu (1/500 erkek)

* LH ve FSH reseptör mutasyonları

Endokrin bozukluklar

Varikosel


İNFERTİLİTE TEDAVİSİ


YAŞAM STİLİ DEĞİŞİKLİKLERİ


Kilo Kontrolü


Kadınlarda her ay gelişen yumurtlama döngüsü ağırlıkla ilişkilidir. Düşük vücut ağırlığı beyindeki hormon salınımını etkileyerek yumurtlamayı bozarken polikistik over sendromu gibi durumlarda kilo artışı insülin rezn tanısını arttırarak yumurtalığın fonksiyonel oluşunu bozar.

Öyle ki , polikistik over sendromu olan hastalarda %5 kilo kaybı dahi yumurtlama oluşmasına etkili olur. Bu nedenle obez hastalarda özellikle yumurtlama fonksiyonu bozuksa ilk etapta kilo vermek faydalı olabilir. Ayrıca hasta gebe kaldığında ortaya çıkabilecek gebelik ve doğum komplikasyonlarını azaltmak açısından da kilo verilmesi önem taşır.


Mevcut uygulamalar nedir ve bu uygulamalarla tedavi başarı oranı nedir?


Yumurtlama bozukluğu ve hafif erkek faktörleri sırasıyla yumurtlama sağlayıcı tedaviler ve aşılama tedavileriyle başlanarak tedavi edilebilir. Açıklanamayan infertilite durumlarında da bu yöntemler başlangıç olarak kullanılabilir. Ancak bu uygulamalara cevap vermezse ya da hastanın daha önce geçirilen enfeksiyon veya endometriozise bağlı ciddi tubal faktör, ileri derecede sperm sayısı ve hareket azlığı veya yokluğu durumlarında, ayrıca ilerleyen yaş ve kötü yumurtalık rezervi olgularında tüp bebek tedavisi uygulanmaktadır. Bunun yanısıra genetik bozukluğu olan veya genetik geçişli bir hastalığı bulunan çocuğa sahip olan çiftlere de tüp bebek tedavisi ve genetik tanı yöntemiyle sağlıklı çocuk sahibi olma şansı tanınmaktadır.

Yardımla üreme teknikleri son 30 yılda oldukça ilerlemiştir. Tüp bebek gebeliğinde ilk bebek 1978’de doğmuştur. Gelişmiş ülkedeki canlı doğumların %1’i bu şekildedir..

Tüp bebek tedavisi başarı oranları hastanın tanısına göre değişmekle birlikte diğer tedavi yöntemlerine göre daha yüksektir. Ancak bu tedavinin de yüzde yüz başarılı olmadığını biliyoruz. Her şey çok iyi olduğu halde, mükemmel embriyo transferi yapılmasına rağmen hasta yüzde yüz gebe kalamayabiliyor. Bu durumda pek çok faktör olabileceği gibi en çok düşünülenler arasında rahim zarının uygunsuzluğu öne çıkıyor. Zaten tüp bebek tedavileriyle ilgili yapılan çalışmaların çoğu da tedavi oranını nasıl arttırabiliriz soruna cevap aramak üzere yapılıyor.

Tüp Bebek Tedavisi nasıl Uygulanır?


İnfertilte tedavisinde son aşamayı IVF (tüp bebek) ve İntrasitoplazmik sperm enjesiyonu (ICSI) oluşturmaktadır. Burada yapılan, çeşitli protokolleri kullanarak kontrolllü ovaryan stimulasyon uygulamak ( çok sayıda yumurta büyüterek) daha sonra büyüyen follükülleri iğne eşkiğinde aspire ederek yumurta toplamak erkekten elde edilen spermlerle toplanan yumurtaların laboratuar ortamında döllenmesini takiben gelişen embriyoların rahim i.ine yerleştirilmesi işlemidir.

Eğer hastanın veya genetik bir problemi varsa, ailede genetik geçişli bir hastalık varsa, tekrarlayan gebeilik kayıpları ya da tedavi başarısızlıkları varsa ya da diğer başka bir sebepten dolayı genetik tarama yapılacaksa embriyo transferi öncesi biyyopsi alınarak bu uygulamalar yapılabilir. Bazı durumlarda embriyoların dondurulmasını da gerektirebilir.

Embriyo Dondurma


Tüp bebek hastalarında fazla sayıda iyi kalite embriyo gelişirse, genetik tarama veya tanı için uygulama uzayacaksa, endometrium uygun değilse, aşırı cevap nedeniyle transfer yapılmayacaksa, hormonlarla ilgili bir sorun oluşmuşsa, hasta kemoterapi alacaksa ya da İleri yaş,,zayıf over rezervi varlığında havuzlama amaçlı embriyo dondurma işlemi uygulanabilir.

Son yıllarda dondurulmuş çözülmüş sikluslarda embriyo transferi sonrası başarı oranlarının taze sikluslarla benzer oranda gebelik sağladığı hatta endometrium yeniden hazılandığında hormonların olumsuz etkileri ortadan kalktığı için daha yüksek başarı şansı elde edilebileceği tartışılmaktadır.